PROcardio с Савониной

Знаете, что мне особенно нравится в таких клинических ситуациях?

Они прекрасно показывают разницу между врачом, который знает цифры, и врачом, который умеет за ними видеть пациента.

Можно выучить все пороговые значения.
Можно даже прекрасно знать рекомендации.
Но когда показатели противоречат друг другу, начинается самое интересное - клиническое мышление.

И именно этому я стараюсь учить в своих проектах.

В нашей Антиординаторской мы тоже даём врачам конкретные алгоритмы: что проверить, как интерпретировать, какое решение принять. Но сейчас вход туда закрыт.

Зато двери КардиоГалереи открыты!
И это уже совсем другой масштаб возможностей.
Представьте пространство, куда можно прийти за ответами на свои реальные клинические вопросы.
Здесь есть:
*️⃣Залы кардиологии и аритмологии с практическими материалами.
*️⃣Сложные и нестандартные клинические сюжеты.
*️⃣Алгоритмы, которые можно переносить в свою практику.
*️⃣Живые мастермайнды и обсуждения с коллегами.
*️⃣Клинические гиды, которым можно задавать вопросы.
И даже возможность выстроить собственный образовательный маршрут.

И вот что особенно важно!
Необязательно сразу планировать обучение на несколько месяцев.
Даже 30 дней в КардиоГалерее могут стать настоящим профессиональным интенсивом.
Можно выбрать именно те темы, в которых сегодня не хватает уверенности, разобрать сложные вопросы и получить огромную концентрацию практических знаний.

Не ждать очередного большого курса. Не собирать информацию по крупицам. Не оставаться один на один со сложным клиническим решением.

Именно для этого мы и создали КардиоГалерею.
Приходите. Здесь не просто рассматривают клинические картины - здесь учатся видеть то, что другие могут не заметить.

🎟 Забрать свой билет КардиоГалерею

Реклама: ИП Савонина О.А.
ИНН: 110380239828
ОГРНИП: 320508100192249
erid 2W5zFGwSJ5F

ТРЕТИЙ КЛЮЧ - УЖЕ ЗАВТРА!

Коллеги, завтра в 12:00 встречаемся на третьем практическом занятии «Мастерской сложного приёма».

И, пожалуй, это одна из самых непростых тем в коммуникации врача и пациента.
Когда кардиология заканчивается, а пациент продолжает бояться.

- «Доктор, вы просто не нашли мою болезнь!»
- «Давайте ещё один Холтер. Мне так спокойнее».
- «Когда сердце начинает колотиться, я уверен, что умираю».
- «Вы отправляете меня к психотерапевту? Значит, считаете, что я всё придумал?»

И вот уже врач оказывается между двумя страхами: страхом пациента умереть и собственным страхом пропустить болезнь.

На занятии будем учиться тому, чему почти не учат в медицинских вузах:
🔑 Завершать диагностический поиск, не теряя доверия пациента.
🔑 Не становиться частью тревожных ритуалов с бесконечными Холтерами, ЭКГ и проверками пульса.
🔑 Объяснять панические атаки и телесные симптомы без обесценивания.
🔑 Направлять к психотерапевту так, чтобы пациент не воспринимал это как отказ от помощи.
🔑 Выдерживать тревогу пациента, не пытаясь лечить её очередным назначением.

И главное - будем тренировать конкретные фразы, алгоритмы и сложные диалоги. Чтобы уже на следующем приёме вы знали не только ЧТО делать, но и ЧТО говорить.

🎥 Запись занятия будет доступна 60 дней.
Можно пересматривать, возвращаться к алгоритмам и отрабатывать формулировки.

И отдельное обращение к тем, кто собирает ключи Мастерской. 🔑Третий ключ пропускать нельзя!
У каждого занятия своя тема, свои инструменты и свой ключ. А собрать полную коллекцию можно, только пройдя весь путь.

И да, такое не повторяется! 😉
📅 Завтра, 24 октября, в 12:00.
Встречаемся в «Мастерской сложного приёма»!

👉 https://kurs.savonina.online/masterskaya_zan3?erid=2W5zFHqFVgD


Иногда самое сложное в работе кардиолога - не поставить диагноз, а объяснить пациенту, почему больше не нужно искать болезнь.

Реклама:
ИП Савонина О.А.
ИНН: 110380239828
ОГРНИП: 320508100192249
erid 2W5zFHqFVgD

Пациент 68 лет с повторными синкопе.
Измерили АД стоя -  оно падает.
✅ «Причину нашли. Ортостатическая гипотензия».

А вот свежая работа в EP Europace показывает, почему на этом диагностический поиск иногда заканчивать рано.
Исследовали 1908 пациентов ≥40 лет с необъяснимыми обмороками. Всем выполняли тилт-тест и массаж каротидного синуса.
Получили:
- ортостатическая гипотензия - 32,4%
- гиперчувствительность каротидного синуса - 16,8%
- но у 46,6% пациентов с гиперчувствительностью каротидного синуса одновременно была и ортостатическая гипотензия.
Более того: при наличии ортостатической гипотензии гиперчувствительность каротидного синуса обнаруживали почти вдвое чаще. 
А асистолический ответ на массаж каротидного синуса: 6,8% vs 3,4%.
То есть у одного пациента вполне могут одновременно существовать два механизма синкопе.
Как я бы выстроила алгоритм у такого пациента?

ШАГ 1. Сначала убедиться, что перед нами действительно синкопе

До поиска «вегетативных» причин я всегда возвращаюсь к красным флагам:
⚠️ синкопе при физической нагрузке или лёжа
⚠️ внезапное синкопе без продромы
⚠️ сердцебиение непосредственно перед потерей сознания
⚠️ структурное заболевание сердца
⚠️ патологическая ЭКГ
⚠️ семейный анамнез внезапной смерти.

Если что-то из этого есть - сначала исключаем аритмогенный и структурный механизм.

ШАГ 2. Ортостатическая проба - практически всем

Измеряем АД лёжа и после перехода в вертикальное положение.
Диагностически значимо устойчивое снижение:
САД ≥20 мм рт. ст.
или
ДАД ≥10 мм рт. ст.
или
САД <90 мм рт. ст.

Для классической ортостатической гипотензии - в первые 3 минуты стоя.

Но очень важный вопрос: совпадает ли найденная гипотензия с клиникой пациента?
Обмороки возникают после вставания?
После длительного стояния?
После еды?
После увеличения дозы диуретика или антигипертензивного препарата?

Или пациент теряет сознание совершенно в другой ситуации?

ШАГ 3. Пациенту >40 лет, синкопе остаётся необъяснимым или объясняется не полностью? Подумать о массаже каротидного синуса

Особенно если:
• обмороки повторяются
• они возникают без типичной длительной ортостатической нагрузки
•  продрома короткая или отсутствует
• эпизоды приводят к травмам
•  есть связь с поворотом головы, давлением на область шеи, бритьём, тесным воротником.

В рекомендациях ESC массаж каротидного синуса используется у пациентов старше 40 лет с синкопе неизвестного происхождения, клинически совместимым с рефлекторным механизмом, после исключения значимого каротидного стеноза. Исследование выполняется в контролируемых условиях с мониторированием ЭКГ и АД.

ШАГ 4. И вот здесь - принципиальное различие
Гиперчувствительность каротидного синуса НЕ РАВНО синдром каротидного синуса.

Гиперчувствительность каротидного синуса -  это физиологическая реакция при массаже:
👉 асистолия >3 секунд
и/или
👉 снижение САД >50 мм рт. ст.

Но такую реакцию можно получить и у человека, у которого она вообще не является причиной обморока.
Особенно у пожилых пациентов. Поэтому увидели паузу 4 секунды - это ещё не диагноз и точно не автоматическое направление на ЭКС.

Синдром каротидного синуса -  совсем другая история.

Нам необходимо:

1. Клинически совместимое синкопе.
2. Воспроизведение привычных симптомов пациента во время массажа каротидного синуса.
3. 
Именно связь "симптом- гемодинамическая реакция" делает тест клинически значимым.

ШАГ 5. Нашли и ортостатическую гипотензию и кардиоингибиторный ответ?

Не нужно выбирать- настоящими могут быть оба механизма.

ПОЭТОМУ ВАЖНО ПОМНИТЬ : 

❤️ синкопе у пожилого пациента часто не монофакторно.
У одного человека могут одновременно существовать:
вазодепрессия + недостаточная ортостатическая компенсация + выраженный кардиоингибиторный рефлекс.

И это принципиально меняет лечение.
Потому что ЭКС может устранить выраженную брадикардию или асистолию , но ЭКС не лечит падение сосудистого сопротивления и ортостатическую гипотензию.

Поэтому перед имплантацией ЭКС надо задать ещё один вопрос-насколько доминирует кардиоингибито