Я Невролог Неврология

Женщина, 28 лет

На второй день после кесарева сечения пациентка внезапно потеряла сознание, и у нее начались общие судороги продолжительностью около 1 минуты.
Кесарево сечение было плановым по социальным показаниям.Во время беременности не было отмечено гестационной гипертензии. Анализ крови, показатели свертываемости и электрокардиографии до операции были в норме.
Перед операцией пациентка была очень нервной, плакала и кричала в палате.
При оказании анестезиологического пособия во время пункции поясничного отдела позвоночника пациентка внезапно закричала и начала вырываться. Операционная бригада пыталась успокоить пациентку. Из-за движений пациентки игла для эпидуральной пункции случайно попала в субарахноидальную полость и была сразу же извлечена.
При повторной попытке была успешно проведена поясничная анестезия на промежутке L2-L3 с введением 7,5 мг бупивакаина в субарахноидальную полость. Плоскость блока в начале операции была T8-S5. В результате кесарева сечения родилась девочка весом 3305 г и оценкой по шкале Апгар в 9 баллов через одну минуту после рождения. Общий объем кровотечения во время операции и в первый послеоперационный день составил, по оценкам, 50 мл.

Через два с половиной часа после родов, в 17:30, пациентка обратилась с жалобами на головные боли. Были подозрения на головные боли после пункции и внутричерепную гипотензию. Пациентке была проведена регидратация раствором кристаллической соли в положении лежа без подушки. Общий объем внутривенной регидратации в день операции составил 4000 мл, включая 500 мл коллоидного раствора. Головная боль прошла в 21:30. Однако через несколько часов, в 04:45 следующего дня, пациентка внезапно потеряла сознание и у нее начались общие судороги продолжительностью около 1 минуты, которые возобновились в 08:43.
Никаких симптомов, таких как тошнота, рвота или нарушения зрения, отмечено не было.
Срочный биохимический анализ крови показал незначительное снижение уровня электролитов в сыворотке крови, включая натрий (135 ммоль/л), калий (3,40 ммоль/л), магний (0,56 ммоль/л), кальций (1,96 ммоль/л) и фосфор (0,63 ммоль/л). Также выявлена артериальная гипертензия (160/104 мм рт.ст.). Осмотр глазного дна выявил спазм артерий глазного дна I степени. У нее была протеинурия с уровнем 103 мг/л и 618 мг/24 ч. Учитывая признаки артериальной гипертензии и протеинурии, был установлен диагноз преэклампсии.
МРТ головы: выявлено несколько очагов повышенной интенсивности в левых базальных ганглиях и затылочных долях, что свидетельствует об обратимой ишемии (рис. 1).
Установлен диагноз PRES-синдром (Синдром задней обратимой энцефалопатии).
Проводилась комплексная антигипертензивная, диуретическая, противосудорожная терапия.
Артериальное давление пациентки и уровень белка в моче постепенно нормализовались, и судороги больше не возникали.
МРТ на 7-й день после родов показала, что повреждения головного мозга в области левых базальных ганглиев и двусторонних затылочных долей значительно уменьшились (рис. 2). Лечение продолжалось в течение 12 дней. Пациентка была выписана на 13-й день после родов без каких-либо симптомов.

Wang Y, Zhang Q. Postpartum posterior reversible encephalopathy syndrome secondary to preeclampsia and cerebrospinal fluid leakage: A case report and literature review. World J Clin Cases. 2022 Oct 6;10(28):10332-10338. doi: 10.12998/wjcc.v10.i28.10332. PMID: 36246802; PMCID: PMC9561592.

Новый взгляд на снижение веса

Сегодня снижение веса — это не изнурительная борьба, а использование научных прорывов и индивидуального подхода к физиологии.
✨ Инновационные методы помогают управлять аппетитом и метаболизмом, учитывая реальную жизнь — усталость, напряжение и срывы.
📚 На портале «Преображение» собраны материалы о современных подходах к контролю веса, управлению аппетитом и поддержанию достигнутого результата.
Начните знакомство с инновациями уже сегодня ❤️

Перейти на сайт

#реклама 16+
vforme.pro
О рекламодателе

Атипичный синдром ПРЕС без гипертензии: когда такролимус бьет по стволу мозга

🩺 Клиническая картина
Пациентка, 36 лет, через 2 месяца после успешной пересадки почки обратилась с острыми зрительными галлюцинациями, бредом и головокружением. При осмотре: состояние стабильное, сознание ясное (ШКГ 15), артериальное давление в норме — 117/76 мм рт. ст. Менингеальных знаков и очагового неврологического дефицита (нарушений движений или чувствительности) не выявлено. Первоначально симптоматика имитировала острое психическое расстройство, что затрудняло диагностику.

🧪 Диагностика
Лабораторно: такролимус — 8,4 нг/мл (норма: 5–15 нг/мл), креатинин — 1,1 мг/дл (норма: 0,6–1,2), С-реактивный белок — 4,8 мг/л (норма: < 5,0). МРТ головного мозга выявила гиперинтенсивные сигналы в режиме T2/FLAIR в области дорсальных отделов моста (ствол мозга) и височных долей с обеих сторон. Картина соответствовала вазогенному отеку (скопление жидкости в тканях мозга) без признаков ишемии или кровоизлияния. На ЭЭГ — общее замедление ритмов, характерное для энцефалопатии.

⚡ Почему этот случай особенный
Классический ПРЕС поражает затылочные доли на фоне гипертонического криза. Здесь же — атипичная локализация в стволе мозга («паттерн трезубца») при нормальном давлении и терапевтической концентрации такролимуса. Это редкая ловушка, где нейротоксичность препарата проявляется без прямой передозировки.

💬 Человеческая сторона
Семья была крайне напугана внезапным «безумием» молодой женщины после успешной операции. Пациентка из-за галлюцинаций не могла обслуживать себя и нуждалась в постоянном психиатрическом наблюдении.

💊 Диагноз и терапия
Установлен диагноз: такролимус-индуцированный атипичный синдром задней обратимой энцефалопатии (ПРЕС). Основа лечения — немедленная отмена такролимуса и переход на альтернативный ингибитор кальциневрина — циклоспорин. Для купирования психоза кратковременно применялись антипсихотики. Выбор тактики обусловлен прямой эндотелиальной токсичностью такролимуса. Через 8 недель симптомы полностью исчезли, а контрольная МРТ показала полное восстановление структур мозга. Случай доказывает: при нейропсихических симптомах у реципиентов органов важно проверять мозг, даже если давление в норме.

Срочно! Разыскиваются Врачи

Молодые врачи решили объединиться и сделать знания доступными для каждого.

Вступайте в наше сообщество врачей!

Кроме команды единомышленников, с которыми можно обсудить клинические случаи и тактику ведения пациентов, в наших каналах проходит бесплатное обучение.

- Канал Врача Кардиолога

- Канал Врача Эндокринолога

- Медицинская Литература

- Канал Врача Невролога

- Канал Врача Педиатра

- Канал Врача Косметолога

- Канал врача Стоматолога

- Канал Врача Дерматолога Трихолога

- Канал Врача Уролога

- Канал врача Гинеколога

- Канал Врача Подолога

- Канал Врача Трихолога

- Канал Врача Узи УЗД

- Канал врача Хирурга Хирургия

- Литература для Косметологов

- Канал Диетолога Нутрициолога

- Канал Терапевта

- Канал Гастроэнтеролога

- Канал Лора

- Канал Офтальмолога

- Канал Фармацевт Аптека

- Канал Радиолога | Лучевой диагностики| КТ| МРТ

- Канал Аллерголога Иммунолога

- Канал Психолога Психиатра

- Канал Я Онколог Онкология

- Владельцы Медицинских Клиник

- Книги для Стоматолога

- Канал Ортопеда Травматолога


В каждом канале публикуются клинические случаи по конкретной специализации, обновления рекомендаций Минздрава, результаты российских и зарубежных исследований.

Подписывайтесь и рекомендуйте коллегам!

К одной из целей применения международной классификации болезней 10 пересмотра (мкб-10) относят

1) контроль качества оказания медицинской помощи населению
2) систематизированный анализ данных о заболеваемости и смертности населения
3) организацию и планирование деятельности медицинских организаций
4) материально-техническое обеспечение медицинских организаций

Правильный ответ:
систематизированный анализ данных о заболеваемости и смертности населения

Двусторонний паралич лицевого нерва: когда ветрянка бьёт по нервам

🩺 Клиническая картина
Пациентка, девочка 10 лет, поступила с острым двусторонним параличом мышц лица. Жалобы включали невозможность закрыть оба глаза, трудности при улыбке, слюнотечение и выпадение пищи изо рта. За три недели до этого ребенок перенес ветряную оспу (первичная инфекция вирусом варицелла-зостер) с типичной везикулярной сыпью (пузырьковыми высыпаниями). При осмотре выявлены признаки поражения нижнего двигательного нейрона: отсутствие лобных складок, лагофтальм («заячий глаз», невозможность сомкнуть веки), сглаженность носогубных складок и положительный симптом Белла (поворот глазного яблока вверх при попытке закрыть глаза).

🧪 Диагностика
Лабораторные исследования не выявили специфических отклонений: общий анализ крови и биохимический профиль в норме. Анализ спинномозговой жидкости (ликвора): лейкоциты — 2 клетки/мм³ (норма: до 5), белок — 28 мг/дл (норма: 15–45), глюкоза — 68 мг/дл (норма: 40–70). Давление открытия ликвора — 15 см H2O (норма: 10–20). МРТ головного мозга не показала структурных изменений или очагов демиелинизации (разрушения оболочки нервов). Электромиография и скорость проведения по нервам соответствовали нормативным значениям, что позволило исключить синдром Гийена-Барре.

⚡️ Почему этот случай особенный
Двусторонний паралич лицевого нерва встречается крайне редко (менее 2% всех случаев нейропатии лицевого нерва). Особенность в том, что симптом развился спустя 3 недели после полного исчезновения сыпи, имитируя идиопатический паралич Белла, но имея под собой постинфекционную иммуноопосредованную природу.

💬 Человеческая сторона
Для десятилетней девочки внезапная утрата мимики и невозможность улыбаться стали серьезным психологическим ударом. Семья была крайне обеспокоена, опасаясь необратимых изменений внешности и нарушения зрения из-за пересыхания глаз.

💊 Диагноз и терапия
Клинический диагноз: двусторонний паралич лицевого нерва по типу нижнего мотора, ассоциированный с первичной инфекцией вирусом варицелла-зостер. Тактика лечения была направлена на подавление вирусной активности и купирование иммунного воспаления. Пациентке назначена комбинированная терапия: внутривенный ацикловир (10 мг/кг каждые 8 часов) и системные кортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут). Для профилактики кератопатии (повреждения роговицы) применялись увлажняющие капли и защитные накладки на глаза. Курс дополнили физиотерапией. Через 6 недель отмечено полное восстановление симметрии лица и функций круговой мышцы глаза.

Ловушка анти-TNF терапии: когда лечение увеита «включает» рассеянный склероз

🩺 Клиническая картина
Пациент, 18 лет, поступил с подострым парезом (частичным параличом) нижних конечностей. В анамнезе — 8 лет неинфекционного увеита (воспаления сосудистой оболочки глаза), по поводу которого он получал адалимумаб. При осмотре выявлена гиперрефлексия (усиление рефлексов) и симптом Бабинского. После временного улучшения на стероидах состояние ухудшилось: развилась правосторонняя гомонимная гемианопсия (выпадение правых половин поля зрения в обоих глазах) и прогрессирующая слабость в ногах. Второй случай описывает 35-летнюю женщину с аналогичным анамнезом, предъявляющую жалобы на парестезии (ощущение ползания мурашек) и мышечную слабость.

🧪 Диагностика
МРТ первого пациента: перивентрикулярные очаги и две крупные псевдотуморозные демиелинизирующие зоны (TDLs — очаги, имитирующие опухоль), плюс поражение шейного отдела спинного мозга. Лабораторно: ANA, anti-dsDNA, p-ANCA, c-ANCA, антитела к MOG и NMO — отрицательно. Ликвор: олигоклональные антитела (OCB) — положительно спустя 6 месяцев. У второй пациентки на МРТ выявлены классические «пальцы Доусона» (специфические для рассеянного склероза очаги, расположенные перпендикулярно желудочкам мозга) и поражение спинного мозга.

⚡️ Почему этот случай особенный
Клиническая ловушка заключается в парадоксальном эффекте: ингибиторы TNF-α, эффективно купирующие воспаление глаз, способны спровоцировать дебют демиелинизации ЦНС. Особенную сложность представила атипичная картина у юноши в виде гигантских очагов (TDLs) и гемианопсии, имитирующих онкологический процесс.

💬 Человеческая сторона
Семья первого пациента испытывала сильную тревогу, из-за чего изначально отказалась от пункции. Болезнь внезапно лишила молодого человека возможности нормально видеть и ходить, превратив привычную жизнь в борьбу за восстановление.

💊 Диагноз и терапия
Клинический диагноз: Рассеянный склероз (РС), индуцированный или спровоцированный терапией адалимумабом. Выбор тактики основывался на критериях Макдональда 2024 года. Адалимумаб был немедленно отменен. Пациентам провели пульс-терапию метилпреднизолоном (1 г/день, 5 дней). Из-за неполного ответа первому пациенту потребовался плазмаферез (очистка плазмы крови) и перевод на ритуксимаб — моноклональное антитело, эффективное одновременно для контроля увеита и РС. У второй пациентки азатиоприн также был заменен на ритуксимаб после повторного рецидива. Случаи подчеркивают необходимость МРТ-скрининга мозга перед назначением анти-TNF агентов.